DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA dell'ATTO di NOTORIETÀ RELATIVA allo SMARRIMENTO della TESSERA ELETTORALE e DOMANDA di DUPLICATO

___l___ sottoscritt___ ____________________________________________________________ nat___ a __________________________________________________ il ________________________ residente in via ___________________________________________________________ n. ________, elett______ iscritt___ nelle liste di questo Comune, consapevole delle conseguenze di carattere penale in caso di dichiarazioni false o mendaci 
D I C H I A R A
ai sensi dell'art. 47, quarto comma, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 di aver smarrito la propria tessera elettorale e chiede che gli sia rilasciato un duplicato del predetto documento. 
Letto, confermato e sottoscritto. 

Data _____________________ 				______________________________ 
FIRMA 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000).